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医汇心血管学术 > 循证医学

循证医学

发表于 2014-10-09 15:08:42
一、定义  循证医学(evidence based medicine, EBM) 即遵循证据的医学,该名词是由Sackett领导的小组在20世纪90年代提出来的,核心意思是临床医师应认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最好的证据,用于指导解决临床问题。传统医学是以经验医学为主,即根据医师的经验、直觉或病理生理原理等来处理病人。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学即根据科学研究的依据来处理病人,在仔细采集病史和体格检查基础上,要求临床医师进行有效的文献检索,运用评价临床文献的正规方法,发现最有关和正确的信息,最有效地应用文献即证据,根据证据解决临床问题,制定疾病的预防措施和治疗措施。总之,对病人提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上。  二、必要性  1. 新证据产生十分迅速:随着医学科学的迅速发展,医疗实践也以十分迅速的速度在不断进步,每天均有许多医学论文发表,有许多新的科学的证据产生。但由于传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效,却长期未被采用(例如心肌梗死的溶栓治疗在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效,却在90年代才被广泛应用)。另一些疗法根本无效,甚至有害,却长期应用(例如用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常)。某些医学问题已有答案但仍在进行研究,浪费了大量的人力和物力。  2. 每天的临床工作需要科学证据来指导,但却不一定能获得。有人统计,我们如平均每天读19篇新文章,需要1年时间才能将本领域的进展看完,而实际上许多人花在看书上的时间十分少。英国一家医院统计上1周没有阅读资料的人数比例(阅读15~60min)在主治医师大约30%,住院医师为15%,实习医师达75%。  3. 随着毕业后工作时间的延长,知识越来越陈旧,尤其对新药的应用等。  4. 常规的继续教育项目对临床实践帮助不大,需要学的东西却不一定在继续教育项目中学到。  5. 用不同的方法进行临床学习可以赶上时代的要求。进行临床学习的一种新手段即循证医学。  循证医学将帮助培养当代的医生用医学文献解决临床问题的能力,将医学研究的结果用于临床实践,将可为病人提供最佳医疗。  三、循证医学中的证据  1. 随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析结果。  2. 在不可以进行随机对照试验或没有随机对照试验结果时,非随机对照试验和观察性、描述性研究也可作为证据,但可靠程度不及随机对照试验。证据即相关资料必须在具有可供使用、可获得、可被接受、可应用和可被审评性5个先决条件后,才能开展循证医学。  四、进行循证医学的步骤  1. 从病人存在的问题提出临床要解决的问题:这些问题包括: (1) 临床表现:如何正确获得和解决从病史及体检中得到的发现;(2) 病因:如何确定疾病的原因;(3) 鉴别诊断:当考虑到病人临床病变的可能原因时,如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排队;(4) 诊断试验:为了肯定或排除某一诊断,在考虑到诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上如何选择诊断试验并解释其结果;(5) 预后:如何估计病人可能产生的临床过程以及可能产生的并发症;(6)治疗:如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段,从效果及化费来决定是否值得采用;(7) 预防:如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通过筛检早期诊断该病;(8)自我提高:如何保持知识更新,改进医疗技术,进行更好、更有效的临床实践。  2. 收集有关问题的资料:根据上述问题,采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等。  3. 评价资料的真实性和有用性:在评价时常根据证据性质分为5个等级,A:设计良好的随机对照试验;B:设计较好的队列或病例对照研究;C:病例报告或有缺点的临床试验;D:个人的临床经验;E:没有足够的证据以形成一种意见。  4.在临床上实施这些有用的结果:在实施前要考虑回答以下3个问题:(1) 资料提供的研究结果是否正确可靠;(2) 结果是什么;(3) 这些结果对处理自己的病人有无帮助。  五、实施循证医学的可能性  实施循证医学时要认真全面地复习有关的临床资料,需要获得经过科学评价和综合的临床研究中最新最好的资料(即证据),而荟萃分析及系统综述为获得这样的证据提供了可能性。  1. 荟萃分析(Meta-analysis):由Glass在1976年首次命名。荟萃分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价,并用正规的统计学方法综合各研究的结果,是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。荟萃分析主要用于临床随机对照研究(RCT)结果的综合分析,因为该类型研究的结果最可信。但RCT研究样本一般都太小,以至于不易发现对照组与治疗组实际上存在的差异。荟萃分析合并资料后,样本增大,把握度提高,可以防止由于样本太小带来的偏差。  2. 系统综述:是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,筛选出符合质量标准的文章,进行定量综合,得出可靠的结论。1987年Archie Cochrane鉴于以下的事实,提出各专业应将所有的RCT收集起来进行系统综述,并随新的试验结果出现而随时更新,为临床治疗实践提供可靠的依据。该事实是从1972~1989年起共有7项RCT研究均显示用氢化泼尼松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达30%~50%,但在1989年前未见过该试验的系统性综述,大多数产科医师不知道该疗法有效,结果1%的早产儿没有得到相应治疗而死亡。Cochrane 指出“我们没有由专业人员定期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上的一个大大的失误”,他对上述RCT作了系统综述,并建议其他专业仿效这种做法。20世纪80年代末出现了跨国合作,对某些常见重要疾病(心血管疾病、癌症、消化道疾病)的某些疗法作了系统综述,它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响,被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施,以指导临床实践,也为临床科研提供重要信息。  3. Cochrane协作网:由于现有的系统综述在数量、质量上都不能满足临床实践和医学决策的需要,为了生产、保存、传播和更新临床医学各领域防治效果的系统综述以满足临床实践的需要,各国临床医学专家们决定联合起来,于1992年首先在英国成立Cochrane中心,1993年成立世界Cochrane中心协作网,帮助人们进行系统综述,把系统综述结果通过电子杂志光盘、因特网分发给世界各地的医师、病人和决策者,使循证医学的开展、证据的获得有了条件。  4. 目前可供应用的证据:(1)American College of Physician(ACP)Journal Club从1991年起发表有关的应用循证医学证据的摘要。(2) 循证医学杂志从1995年开始对已发表的论文进行评估及综述。(3) Cochrane图书馆:① 系统综述资料库(CDSR):定期快速收集最新关于防治疗效的系统综述;准备、维持和传播有关疗效的系统综述资料的国际网络;② 有效性综述摘要York文库(DARE):详细评价全世界200篇质量较好的系统综述所有文章均由NHS中心评审,由英国York大学出版;系统综述的简要记录,用于研究的背景资料;世界性医疗卫生新技术报告的摘要;美国内科医师学院杂志出版的摘要(到1995年止);③临床试验注册(CCTR);10万项临床试验名册,其中许多目前没有列入MEDLINE和其他资料库;④评审方法资料库(CRMD):对科研资料进行综合和系统综述文章的名单。  六、开展循证医学的注意点  1. 循证医学并不能取代临床技能、临床经验和临床资料,所获得的证据必须根据在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断,慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。  2. 循证医学并不等于RCT:有人认为应用某项RCT结果作为治疗的依据和指南,就是循证医学,这种看法是片面的。首先对RCT结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分,如果该试验设计合理,科学性强,也要根据自己病人的情况分析是否适用。  3. 近年来循证医学的名词已在国际会议和杂志论文中到处可见,应用范围也扩大到为专家们制定诊断治疗指南和政府制订医疗卫生决策提供依据。作者单位:王吉耀(上海医科大学中山医院内科 200032)本文来自《中华内科杂志》
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