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医汇心血管学术 > 2013年度卫生部“心血管疾病诊疗标准的制订与推广项目”启动

2013年度卫生部“心血管疾病诊疗标准的制订与推广项目”启动

发表于 2014-10-09 15:47:28
2013年度卫生部“心血管疾病诊疗标准的制订与推广项目”于日前启动,卫生部“心血管疾病诊疗规范化与推广项目”是卫生部医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据卫生部《关于开展2012年度卫生标准制(修)订计划项目组织申报工作的公告》精神开展的,旨在规范医疗服务体系质量控制,加强监督评价,规范诊疗行为。建立明确的心血管疾病诊断依据以及规范的治疗操作规程,通过对医师的继续教育和对患者的合理教育,规范心血管疾病的临床诊断和治疗手段,优化心血管疾病治疗策略,提高公众对疾病的认识,降低心脑血管事件的发生率,提高患者生存质量,从而促进医疗质量的总体提升。 2012年,由中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学第一医院霍勇教授等心血管相关领域权威专家撰写的《高血压诊断及质量控制》标准和《成人血脂异常诊断与质量控制》标准。目前两项标准已进入标准定稿阶段,预计将于今年发布。 2013年该项目继续开展,分别是《急性冠脉综合征诊疗质量控制》标准、《经皮冠状动脉介入治疗质量控制》标准、《心脏性猝死的预防》标准、《心力衰竭诊疗质量控制》标准。2013年5月25日项目召开通气会,霍勇教授、张澍教授、高炜教授及中国医师协会的冯世强主任参加了会议。以下是会议实录。 霍勇:尊敬的各位媒体的朋友,各位企业界的朋友大家上午好!今天和大家沟通“心血管疾病医疗服务标准制定”的项目,以及这个标准的制定和宣传贯彻情况。首先由中国医师协会事业发展部冯世强,代表中国医师协会致辞。 冯世强:感谢霍教授、张教授、高教授以及今天参会的各位媒体,我是中国医师协会医疗服务标准项目办公室副主任冯世强。 卫生部的医疗服务标准的项目,是从2006年11月份卫生部正式成立卫生部的医疗服务标准专业委员会这一天开始的。到现在为止一共发布了标准36项,正在制定的标准80、90项。 在心血管内科领域从去年开始,由霍勇教授牵头制定了血压血脂标准,这两个标准的制定质量非常高,而且在标准的制定过程中,我们得到了来自国内上百家医院的支持。在今年霍勇教授又承担了4个标准,包括AS标准、介入的标准、心源性猝死的标准、心衰的标准,4个标准的制定,对于我们制标的工作给予很多的支持和帮助。在这里我代表中国医师协会对霍勇教授以及参与制定标准的其他教授表示诚挚的感谢!今天主要就是心血管疾病标准的制定和宣贯的通气会,具体的标准制定和宣贯具体的内容,霍教授会跟大家详细的介绍。霍勇:北京大学第三医院心内科主任、副院长高炜教授,负责制定冠心病介入治疗的国家标准;中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心主任张澍教授,制定心源性猝死的诊断服务标准。葛均波院士负责心力衰竭的诊断服务标准。 现在和大家大致沟通一下,这个标准的设立背景、主要内涵、流程和最终目的。 当然我们只是帮助卫生计生委来做这项工作,各行各业都需要标准,医疗服务绝对不能例外。但是在我们国家这种标准的制定,尤其是医疗行业的标准制定滞后。我们有指南、临床路径,但是这些都是专业方面的,国家层面没有或很少。当然自从标准委员会在原卫生部标准委员会医疗服务标准委员会成立以后,逐渐加快了这一方面的步伐,所以我们做这个工作,是从专业、学会、协会的角度为政府来做的。 这个标准实际上是这样一个过程,一般有专业制定,实际上代表卫计委医疗行政主管部门,它有一个标准委员会具体负责制定这个标准。这个流程最主要还是要通过卫生部办公厅要由卫生部部长令的形式,现在叫做卫生计生委的主任令,发布以后,它不是发布以后束之高阁,它一定要通过行政主管部门来落实监管标准执行的情况。当然这些执行也牵涉到以后的临床医疗质量的评估,当然通过专业学会,政府行政体制改革中更多的职能是要交给社会来做,学会和协会也包括媒体都有很重要的职责在宣传贯彻这个标准。 所以标准说到底是一个行业法规,它上升到法律层面上,和我们所说的指南、共识、临床路径是两回事,它不是在一个层面的东西,所以标准某种程度是具有强制性的意义,行业标准本身有两种,一个是强制性的,一个是建议性的,是行业必须要遵守的,在医疗事故的鉴定、评估方面起重要的作用。这是标准和指南的区别,显然标准和指南是有很大的区别,法律地位,具有法规效应,指南当然不具备法律效率,不能拿指南跟人家说事和打官司,指南只能供临床应用学术参考。 另外制定的过程当然有差距,制定过程的主体,标准是由国家行政主管部门来制定,指南是由行业协会来制定。另外主要的指责不一样,标准是牵涉到医患双方,更重要的是,医患双方标准要在同样的尺度上。行业规范主要是关注医生职业过程中间如何做的好,当然这里也牵涉到患者的关系,更多是主体在医生。 目前为止,卫生服务标准专业委员会分20个标准专业委员会,有医疗服务专业委员会,有很多专业委员会。第七届卫生标准委员会2013年今年即将要换届,流程就不讲了。 标准制定的流程,首先要立项,之后成立专家组,专家组联合进行草稿的撰写。第一轮经过专家组的初审,第二轮函审,第三轮会审,最后经过标准委员会的审批,最后法律各个层面的监督中心审批,最后以部长令的形式发布,大概是这么一个流程,这个流程都有专门的文件来说明。 下面介绍一下心血管疾病范畴内的医疗服务标准2012-2013年制定情况。实际上心血管疾病医疗服务标准还比较少,但是在现在卫生部的领导下,尤其是在目前标准委员会的高效工作下,大家能够看到步伐明显加快,以后肯定也会越来越多。什么是目标?一定在临床医疗行业内所有的行业,当然今天讲的心血管,比如心血管专业内最主要常见的这些疾病都应当有国家标准,就是这样一个目标,当然目前还不完善,只有建立一个完善的标准体系这是我们的目标。现在我们做的工作都是初步的,找一些最主要的涉及面广的先做,做完以后逐渐连在一起形成一个体系。 2012年有两个标准,一个是成人高血压诊断质量控制和成人血脂异常诊断质量控制,当时侧重于一些指标。去年立项,今年准备要做的就是这4个,急性冠脉综合征质量控制标准,我来负责。心力衰竭诊疗质量控制标准葛均波教授负责。心脏性猝死预防,由张澍教授来负责。经皮冠状动脉介入治疗质量控制标准,由高炜院长负责。这4个标准是我们2013年主要做的工作,这是卫生部2012年发布的标准目录,已经正式发布了将要制定这些标准。这个过程中最主要的是我们要强调起草单位,起草单位不少于5家,我们原来做的血脂异常、高血压哪几家单位,这是当时做的,以后做的当然也是按照要求去做。函审单位,在起草单位以外,要有100家要考虑地域的覆盖、医院级别的覆盖代表性,要通过这些医院进行函审。会审在最后的阶段,函审之后要会审,不少于50家,当时高血压和血脂异常都做到了,超过50家以上的,这就是大概的流程要求。 这是2012年我们做血脂和血压两个流程过程,按照卫生计生委的要求来做, 也做了几轮关于一开始起草讨论,独立专家的讨论,函审最后再会审,这个过程都是在卫生部标准委员会领导下,这是标准委员会秘书长阎主任,下面还有标准委员会办公室的副主任冯世强老师,他也是我们医师学会主要衔接来做这个工作最主要的部分。 最后这三项,我们制定血压和血脂的标准会审完了,现在正在标准委员会审批,通过标准委员会和相关的政策法规司各方面过这个流程,之后监督中心最后核定以部长令发布。 标准制定以后,如何宣传贯彻这个标准,简称为“宣贯”,我们如何落实这个标准,重要的是,我们在制定的过程当中就要考虑到如何落地,制定的过程中如何明确,尽管有可能我们认为非常明确,但是并不一定有医学证据,也不需要参考文献,我们认为就是这样,这也是标准,标准和指南不一样,标准的制定恰恰就和我们实际的工作直接相关的,这是非常重要的。为什么不能说第一个冠心病的诊断标准,冠心病诊断标准写的像是一本书,书多了,哪本书都贯彻就很难,所以标准的制定,一是要条理非常清楚,简明扼要,另外这些东西和临床实践要非常一致,当然我们要科学,科学是最基本的。在实际的过程中要通过一些基地建设作为示范中心,人员培训、解读这些标准,然后对标准的贯彻进行一些准备。现在更重要的是牵涉到信息的网络质控问题,通过这些准备,我们就可以在公共教育层面上和专业教育层面上进行标准的宣传和贯彻,这就是宣传贯彻的情况。 基地建设有一个要求,我们希望任何一个标准制定以后总要有一部分基地的参与,标准贯彻示范基地可以更好地落实标准,提高服务标准,提高医疗质量,摸索经验,寻找不足。除此以外,要有网络的建设,现在血压、血脂标准里面马上要实施了,这要通过标准委员会的批准制定电子网络系统,能够收集数据、上传、分析、评估做出报告,定期交给卫生部发布相应标准质量控制报告。 制定的标准,目前还不很完善。在我们国家很多法规都不健全,这也是这个问题,但是过程必须要走,标准必须要建立,这是非常必要的,我们永远不做就不会有这件事情,所以必须得来做,但是这个过程中间,我们要不断的总结经验,大家要不断地在各个方面反馈和沟通,使我们的标准真正能够对临床实践有指导。 当然标准的制定也不是一成不变的,会有修订标准的过程,如果一段时间发现哪些规定、条款整体上有问题,标准委员会也会再次启动重新制定的过程,这个标准应当对我们以后的医疗质量的提高,尤其是保证患者的利益,同时也保证医疗行业医疗质量的改善从法规层面提供依据。 提问环节:提问:第一,从已经筹备的这几个标准来看,因为心血管疾病是有相互交叉的,血脂跟冠心病也有很多是交叉的等等,那么碰到交叉学科的时候,这两个标准之间会是怎么样来处理?这是第一个问题。 第二个问题你也提到更新的问题,临床指南是有新的证据出来以后就会更新的,但是我觉得这个标准是一个相对稳定的东西,那么在更新方面,是根据指南走还是有什么考虑? 第三个问题,我不知道这个是不是有点像是美国根据指南,对于医院绩效会是一个评价标准,我认为中国的医院不同的级别、水平和条件是差距非常大的,我们适用这么一套统一的技术标准来要求,还是会有不同的方式? 霍勇:第一个问题关于不同标准之间交叉的问题,客观肯定是存在的,比如制定的过程中间,比如PCI或者是急性冠状综合征肯定会重叠,和以往的冠心病本身就有一个诊断标准,这些重叠只能是在制定的过程中间,我们尽可能要保持一致,不能这个标准说一个,那个标准说一个,这是最基本的原则。 另外这些重叠的内容尽可能不要太多,只是说重叠之间有衔接就可以了,这个标准和那个标准有衔接,比如整块可以完成建另外一个标准,但是显然目前为止,我们现在制定的东西还没有真正存在这种情况,因为07年有冠心病的诊断标准,我刚刚讲的诊断标准比较复杂,我们还重新在讨论这个问题,但是现在要制定更多的是PCI的治疗,急性冠状综合征尽管有诊断和治疗的问题,但是急性冠脉综合征会有一部分重叠,但是目前还没有发生,目前还在制定,我们肯定会考虑这个问题。另外像是心衰等,以后可能会,我觉得一个体系的东西不可能没有重叠,但是更重要的是如何有机的衔接。 第二关于更新的问题,更新肯定是需要的,事实上是需要一定程度的更新,也像你刚才讲的一样,相对标准比起其他的医疗文件要稳定的多,不能随时老更新,所以为什么我们在制定标准的过程中间,上次磨合有很大的问题,我们更想写一些具体指标性的东西,但是标准委员会他们不同意,他们说最好不要写太具体的指标,过两天高血压达标率,我们看现在做得不好,40%都可以做到,过两天50%,老变不行,或者说总体上要求达标率,具体执行过程中间宣传贯彻中间可以要求,所以标准在相当长时间处于一个稳定的状态。 你刚刚讲到的这一点我是不同意,或者某种程度大家概念一定要清楚的就是,标准和指南客观来讲是没有关系的,并不是我们不管指南,也不是这样,因为指南也是针对临床实践的,标准也是针对临床实践的,只是标准一定是上位,它不管指南有什么变,我标准就是这样的,也可能指南到一定程度也可以吸纳指南的东西,但是并不一定,这是两码事,所以一定要分清楚,这个标准我们制定不需要参考文献,当然你可以参照医疗实践中间的一些常规或者是指南里面的一些推荐,都可以参照,但是不需要,这个东西一定要拿到专家层面,为什么要几轮讨论,一定要专家层面形成一个共识,这个共识不是什么循证医学证据,这一定是符合中国国情或者是中国医疗实践特点的这么一个最基本的共识这么一个标准,这样和指南就没有什么关系了,几乎没有什么关系了,它表述跟指南也没有关系。 第三个问题,这也是上次制定标准过程中间,到现在也没有弄清楚的问题,去年在血压和血脂的指南里面,比如高血压达标率我们争论很久,我们当然希望不同的医院是不同的要求,后来说达标率是在基层医院高一点还是上面医院高一点,应该基层医院高一点,他天天看病人就该达标,但是又说上面医院要高,就类似于这种,所以在不同医院当中,应该尽可能的能够兼顾。比如高血压病人要查PWV、动态血压等等这些东西,你怎么掌握技术标准,这样就可以把基层选用放到可选项里面,把必须要做的,最起码量血压要查血常规、小便,这个大家都能做的,这个要强制性,其他的就选到可选项,这样就能够适应各个层次。 提问:张教授,你正在着手心源性猝死诊断标准以及心源性猝死预防和保护,它有哪些现实的意义? 张澍:感谢有这么一个机会跟媒体的朋友一块见面。那么心脏猝死还是很热门的话题,最近我在北京不断有些媒体约我,最近也有一些猝死的病例,最近有一个白领比较紧张辛勤的劳动,加班一个月,每天工作到11点多加班,我们医生每天工作都是这样,也要小心了。 大家很关注这个问题,包括杭州市的市长两会期间,由于紧张过度劳累,再加上基础心脏疾病的存在,所以心脏猝死在中国,第一它的发生是很严峻的,不是过去想象的很少,每天1500人死于心脏猝死,照全国统计学数字的推算,这是第一发生是严峻的。 第二预防是薄弱的,全社会没有预防猝死很好的机制,因为心脏猝死,它一旦发生,死亡是在5分钟之内,一旦机制启动5分钟不很好的解救他,就没有办法把他救活。因此我们有什么办法让5分钟的病人得到救治,这是很难的,救护车到你家里,周围的人都不会做心脏急救,家里人也不会做,所以等等这些还依赖于当前资源紧缺的真正的医生资源去救护他,所以这是很糟糕的,所以我们预防也是很薄弱的。 第三全社会对心脏猝死的防治概念和理念都是非常缺失,因为大家都知道,这是很有机会性,中国都知道像反腐一样的,机会看得很重要,感觉抓不到我就可以贪一点,但是实际上来说,我相信所有人干坏事最后都会抓到的,不是抓不到的。疾病也是一样,很多人把他看成是机会性,就好像不会发生到我身上,但是一旦发生就没有回转的机会,所以预防要看得非常重要。 那么这个情况发生不仅仅发生在社会,而且还发生在医院,所以这是心血管疾病当中非常重要的话题,这次我非常高兴把它纳入到我们的标准设定当中来,稍微有别于其他标准就是预防讲得更为多一点,比如心脏急救的培训,这个要求就要制定下来的,怎么去培训,怎么样去达标这些都要制定出来,这些做完以后,我相信通过一个标准的制定,一方面首先国家有标准的,就像牛奶国家要定标准的,定不好标准老百姓就有意见,同样的卫生部门有关标准定不好,会对卫生部门有意见,会对医生有意见,要定,这是第一。 第二通过制定标准以后,也会增加整个医生和全社会对这个问题的认识,也增加他对这个问题的知晓度,也给他提供有关方面的参考依据。 第三通过这个标准制定以后的宣传贯彻工作,实际上它是一个非常好的推进,我们要开会推进,这些我们都做,但是做得不够不好,为什么,当中还是有很多的原因,但是通过制定标准的方法,我们把这些能够贯彻下去的话,会有助于我们国家心脏猝死的防止水平有所提高,会有助于我们国家在新藏猝死防治过程当中,我们会提高整个心血管疾病在中国的生存力,降低死亡率,否则很多心血管治疗做的很好,病人一下子猝死掉,很不合算,所以这个要提高。 第三从科学水平来讲,我们还是要达到国际的最好的水平,跟国际接轨,因为有些东西跟国际接轨,我们讲国情,疾病这个东西是有国情,但是我们要把科学更放在第一位,不能因为中国老百姓穷就不做心脏疾病的救治,那你这个国家永远是穷的,这跟其他社会的行为是有差别的,所以我想这个标准的制定是有这么几个方面。 提问:这个标准是医生和患者是维权的法律依据,已经制定了这个标准,未来还有哪些规划?其他的具体疾病还要制定一些标准吗?我们都知道疾病发展是多样化的,可能合并其他的疾病,对此这个标准是怎样的? 霍勇:从某种程度上,这个标准就是一个行业的法规,就像你的第二个问题讲了,我们经常考虑在不同的情况下,应当有不同的标准来对于这个行业,对于服务要求进行规范,这样的话,原来有一个体系,逐渐完善的体系才能建立这个标准的全覆盖,当然不是现在而是以后,所以我们在将来要有很多的标准,今天是4个,明年已经向卫生计生委申请更多,下半年正在申请的过程中间,申请到2014年要去启动这个标准。 最后一个问题,合并疾病是这样,标准形成体系以后才能保证全覆盖,我个人认为,大家不要理解一个标准只适合于这种情况,实际上这个标准相关的情况,只是在制定的过程中间减少不必要的重叠,尤其是重叠中间不要产生矛盾,这是对制定的要求。 实施的过程中间,最终理想状态下,这个标准对于所有临床的过程应当是全覆盖,无论是疾病、诊断、治疗。 提问:高院长,PCR制定标准是如何保证心血管、患者、医生之间的权益的? 高炜:因为我是负责冠脉介入治疗,中国的冠脉介入治疗在最近这些年发展的是非常迅猛,我们的数量明显的增加,而且为了保证我们的医疗服务质量,最近这些年霍勇教授带着也做了很多包括基地的准入,介入医师的自割准入,还有质量控制,这些都做了很多。 这些年的工作,我想对于整个介入治疗的水平,对于质量的保证还是做了非常多的工作,但这不是一个标准,不是一个法规。这次做相关的介入法规,也是对于进一步的规范介入的医疗行为会非常有帮助,因为它是一个法规,不是想遵守就遵守,不想遵守就不遵守。我们以前做介入医师的资格准入,现在真的抓起来,我们还有很多没有资质的人也在做,或者没有资质的医院也在做。但是我们如果上升到一个法律的层面,他做了实际上现在也没有更好的办法去管理他,但是如果说对于整个介入治疗有一个法规在这儿,就像交通管理法规一样的,你违法就要被抓起来或者是扣分或者是怎么样,就会比较规范整个行为。 这里提到所有的规范要合情合理,既要保护患者的利益,也要保护医生的利益,不能做了这个法规没有办法执行,就像之前交通法弄的黄灯,谁都不知道怎么办,最后只能放在那儿说暂缓执行,但是暂缓到什么程度不知道,弄得所有人开车不知道怎么开了,我想这种法规就没有办法执行,你既不能保护司机,也不能保护患者,而且大家知道那段交通事故明显的增加,到了路口谁都不知道怎么开车了。 那我们的介入治疗相关的法规其实也是一样,我们有一个规范在那儿,大家就要知道我们什么样的事情要做,什么样的事情不要做,而不是该做的也不做了,不该做的也不做了,或者说大家想做就做,不想做就不做,我们的规矩在这儿,这样我们的医生干起活来有一个法规,这样就会做更规范,事故会减少,医患的矛盾也会减少,病人他也知道,我是要接受什么样的治疗,而不是像有一些在报纸上、网络上看了一些回头他指挥大夫,我就应该怎么样,从哪看来的?这是网上说的。这些都没有用,我们是按照法规来做事,所以这种法规出来以后,对于医生、患者都会有帮助,而且会减少很多的医患矛盾。 霍勇:时间的关系今天就到这里,我们非常感谢媒体和企业界的关注,也感谢医师协会的领导协调这件事情,我们能够做好这件事情。今天只是通气知道这件事情,2013年启动这4项标准,都要分别开相关的启动会组织大家来讨论,也希望媒体继续关注这件事情。关于启动会的事情肯定由医师学会这边去协调,我们明天上午是启动急性冠脉综合征这个标准,PCI的标准,希望大家可以关注这件事情,也希望媒体能够参与宣传制定我们的制定过程,希望我们制定的过程也仍然重要,毕竟最后拿出这个文来重要,制定过程也非常重要,因为制定的过程,我们会非常严格的按照卫生部的要求,制定过程中间,我们有100个专家会函审,所有的函审,这个人说这一条,说你这条不对,我们就必须对他这个说法,有人说你这个不对,你要赶快改,我们就说改了。或者人家说你不对,但是我们说他说的不对,为什么他说的不对,我们应当这个样子,我们就必须要说出理由来,制定过程中间就是这样,我们整个制定标准的过程当中,每一句话、每一个项目,他都是按照严格的要求来做,既然有这么多人,不是像指南一样,你来说一句,我来说一句,最后一人写一段就结束了,它不是这样的,它一定要在一个公共共识的平台上才能建立这么一个行业法规。在这个过程中间,希望媒体你们能够关注这件事情,这里确实有很多学术争论的问题,但是我们不搞学术争论,我们不去讨论争议的东西,但是制定的过程中间一定要有基本的要求,这件事情我们有很多合作的余地。今天的通气会到此结束,谢谢各位的光临。
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