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医汇心血管学术 > 英国如何进行医疗卫生改革

英国如何进行医疗卫生改革

发表于 2014-10-09 15:47:36
国家公共卫生服务(National Health Service)是英国正式建立福利国家的重要标志之一,主要包括三大体系:社区卫生服务、医院和全科医生(General Practitioner)。国家公共卫生服务的架构在其61年的历史中始终没有发生变化,但出现明显的调整。 “撒切尔主义”时期公民治理的中兴 1979年后,保守党进行了以“新公共管理”、“私有化”、“合同外包化”以及“市场化”为代表的国家内部改革。在这种背景下,国家公共卫生服务体系开始重新调整了国家、社会与公民之间的关系,公民有更多机会参与到公共服务改革中。政府对于公共卫生服务的提供由大包大揽变为政府与私有部门、第三方机构以及志愿性机构的合作。此外,医院、全科医生与社区卫生服务之间的关系也发生了变化。 第一,新公共管理改革使公共卫生服务体系更加注重公民(消费者)的需求,通过给医疗系统注入“企业式”的管理模式来实现这一目标。企业式的价值观强调公民通过“选择”来接受或拒绝服务,有机会和有权利选择不同的服务提供者。这与以往公民只有通过“投诉”或“勉强接受”的方式来获得服务形成了鲜明的对比。同时,更加注重效率、反馈性和公民选择医疗服务的多样性。新公共管理还引入了严格的“绩效评估”机制。通过评估机制,政府一方面可以清楚地知道政府的花费是否合法、合理;另一方面,保守党政府也想通过绩效来反映政府对于公共服务改革所取得的效果。 第二,在国家公共卫生服务体系内设立专职管理人员,大幅增加专职管理人员的权力,目的在于通过权力的重新划分,督促医生对病人和公民负责。在“内部市场机制”的背景下,医院向不同的医疗服务提供者购买服务,同时监督和评估医生提供的服务。“内部市场”改革同时也改变了医生与患者之间的关系。在制度上消除了患者选择不同全科医生的障碍,置医生于一种“竞争性”环境。 第三,到1980年,国家面临越来越沉重的财政负担,政府相信,国家卫生医疗机构的资金应更多来源于市场,从而使自身摆脱苦不堪言的资金重负。撒切尔时期试图用以“保险为基础”的资金来源取代以税收为基础的资金支持,但却在内阁中半途夭折,因为内阁大多数成员认为这做法将触动英国公民最敏感的神经,担心保守党会在大选中失去选票。然而,由于市场机制的介入,国家公共卫生机构中的部分服务已经外包给私有部门,这在一定程度上改变了资金完全由政府提供的局面。第四,20世纪90年代,梅杰政府更加强调“公民”在公共卫生服务中应该处于中心的位置。1991年,梅杰首相颁布“患者宪章”(Patient’s Charter),旨在强调公民在公共卫生服务中应该享受的服务标准和地位。例如,患者第一次享有了“个人门诊预约”的权利,不再需要在同一时间同多个患者共同等候医生,从而影响患者可能的治疗时间。 新工党时期公民治理的困境 1997年新工党成为执政党后,进一步加大了对于国家公共卫生服务体系的改革力度。新工党认为,国家公共卫生服务体系在保守党时期依赖于“命令和控制”以及“有重大缺陷的市场机制”模式。新工党首先废除了保守党创立的“内部市场”机制,批判这种机制不能真正推动以公民权利为中心的公共卫生服务。布莱尔主义具有两面性:一方面,布莱尔大力强调下放权力到地方政府和基层公务员,强调私有部门、志愿者部门以及第三方机构的重要性,强调公共部门与私有部门的合作,公民权利与责任的对等性;另一方面,布莱尔却不断加强中央政府的权力,运用目标与审计等手段控制地方政府、基层公务员、私有部门、志愿者部门以及第三方机构。 新工党的这种两面性特征同样也适用于公共卫生医疗改革。1997年后的英国政府在很多政府文件中强调公民参与政策过程的必要性,以及把公民放到公共服务首要位置的重要性。认为只有下放更多的权力到一线公共政策执行人员身上,才能实现这一目标。英国新工党政府成立了新的“半自治性质的政府机构”来加强对卫生服务机构的监管。例如,设立健康改善委员会和卫生临床机构。 1999年,英国政府颁布“国家公共卫生服务计划”,宣布不仅要加大对国家公共卫生服务的资金投入,更要对卫生系统内部进行改革。由中央政府对医疗机构进行打分和评估,达到“三星”以上的医院可以获得更多的自治权作为奖励。工党把这种改革称作“赢得的自治权”。“基础信托医院”(Foundation Trust)的建立是这种“赢得自治权”改革的结果。国家给予“基础信托医院”的管理者以更大的自治权,使之探索适合本地的治理模式,其中最重要的创新包括让本地公民更好地参与到医院的治理结构中来,如公民咨询、公民参与等,患者论坛机制则是这种创新的具体体现。“基础信托医院”的成立代表了工党政府权力下放的一种努力,把权力归还给社区和公民。 此外,如上所述,1997年英国工党政府上台后,立即废除了“内部市场”机制,认为这种机制既无效率,也不公平。然而,2001年后,新工党政府又变相重新恢复内部市场机制。继续利用私营机构、第三方机构和志愿性机构提供医疗服务,意在解决“患者就医等待时间过长”的难题,另一层意思则是继续加强公民在公共医疗服务中的选择多样性。 最后,随着信息科技革命的进一步发展,网络的运用也在很大程度上改善了“患者与医生、患者与医院”的关系,使患者能够从更广的渠道收集信息。通过互联网的普及,患者能够更清楚地了解疾病情况,以及哪家医院更擅长于治疗此种疾病,并避免医生用过于专业的术语来主导与患者的关系等。 然而,新工党政府对于公共卫生服务的改革是矛盾的:一方面,下放权力给公民和医院;另一方面,却通过不同的方式增强中央政府的控制力。例如,财政部1997年推出的“公共服务协议”提供了一整套以绩效和目标为导向的监管系统,其中包括对国家公共卫生机构的管制。另外,中央政府会以政策的方式经常干预初级医疗信托等医疗机构所做出的决定,特别是资金问题上的决定。但是,在新工党的治理模式中,我们仍然可以发现更多以“公民治理”为导向的公共卫生服务改革。 “大社会”时期的公民治理改革 2010年联合政府的文件中对如何实现“大社会”做出了明确的阐述:强调给予社区更多的权力,让社区居民决定社区的居住环境,让社区有权力去接管此前由国家所承担的社区服务;鼓励社区居民更多参与到社区服务中;从中央政府转移更多的权力到地方政府;支持合作性的慈善机构和社会型企业;公布政府信息,使公民有权力获取相关的政府信息。在如何改革国家公共卫生服务机构上,联合政府卫生部在组阁两个月后,发表了一份政府白皮书——“公平与优越,解放国家公共卫生服务机构”(Equality and Excellence,Liberating NHS)。其中明确阐述了新政府将如何对公共卫生机构进行改革。第一,新文件把患者与公众放到改革的首要位置。政府公共政策的制定将会更多让公民参与进来,实行“我的决定我做主”原则(no decision about me without me);提供患者在诊治时更多的选择性;在中央和地方都实行制度公开反映患者和公众意愿的机构,例如,在治疗质量委员会(Care Quality Commission)中建立卫生监管机构。第二,改善医疗保健效果。国家公共卫生机构对临床的实际效果负责,但并不以过程目标的方式对其进行监管;保证公共卫生机构的信息透明化;政府拨款将依据患者的需求进行发放。第三,自治性、责任性和民主合法性。新起草的“卫生法案”将给予国家公共卫生机构更大的自由权,以此来防止政治权力过度干预微观层面的管理;政府将下放更多的权力和责任给医疗机构的职业人员,特别是那些直接与患者接触的职业人员,包括全科医院和他们的实际操作团队;为了保证民主合法性,地方政府要积极推进地方医疗服务中多方参与医疗卫生服务。第四,去“官僚化”和增加效率。到2014年,英国政府要从国家公共卫生机构中节省200亿英镑的行政性支出。同时,英国政府在未来四年内计划节省45%的管理费用,且把这些资金投放到一线;英国政府还将减少国家公共卫生机构的数量,废除英国半自治机构的公共卫生职能。 来源:学习时报 责编:Melody
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